sunsteven

圖片來源:http://tw.news.yahoo.com/050705/195/212ww.html
      
      據報載，六福村的阿拉斯加棕熊，七月五日上午將照顧牠的管理員在餵食區攻擊致死。檢方經過近六小時現場勘驗與調查後，證實該員作業過程未按標準流程，導致意外發生，（另園方在事發後亦研判，肇事原因可能是死者未遵循標準作業流程）。但根據勞委會所作之調查，卻發現：「園方雖訂有操作程序，但顯然不符合現況實際或未依實際情況修正標準作業程序，園方任由勞工於危險狀況下作業，並將事故原因歸咎於勞工未遵守作業程序之說法，顯然為圖謀卸責之詞。」（勞委會勞動檢查處新聞稿） 

      何謂SOP（標準作業程序）？簡單的說，即任何的操作方式，都事先計畫好一定的操作方式、步驟。並且要檢討其方法、步驟是否合乎安全，最後所得到的程序，即為標準作業程序。易言之，任何人在操作時，一定要按照既定的標準作業程序去做，不應該隨便去修改，有任何建議，則需要提出研究、討論，經一定程序方法修訂，否則仍應遵照原標準作業程序作業，這樣才能防止某些人因疏忽或不小心注意而發生災害。因此若操作人員依循標準作業程序，理應無任何危害之發生才是。但是問題就出在所謂的標準作業程序其實是不標準的、不安全的。因為標準作業程序的最基本前提是：「一個安全無虞的作業環境」，若只有程序是安全的是不夠的，且若只有程序是安全的但是卻無法落實這樣的準作業程序也是無用的，因此任何人只要依此「不標準」、「不安全」的前提所作的標準作業程序去作業，最終導致的結果絕對是悲慘的。 

       據勞委會的調查發現，按照六福村外放SOP的規定，只載明作業人員要開獸欄柵門、不得下車。但是經過現場勘查結果，第一，緩衝區過小，車輛開進去後根本無法迴車，第二，展示區及棕熊獸欄區的柵門都必須手動開啟，並沒有電動設施。所以該員要進行棕熊外放，只能把車子停在外層的展示區，下車後以手拉起展示區柵門，徒步穿越緩衝區，再用手拉起棕熊獸欄區的柵門，如果棕熊不願離開獸欄，該員還必須用馬肉、胡蘿蔔等引誘外出。而且經過勘查，緩衝區內並無任何輪胎印，表示誘使棕熊外放時，車輛從來沒有也無法開進緩衝區中。可見六福村動物園根本是任由勞工於危險狀況下行使標準作業程序。即使今天該餵食員，依照園方所定之標準作業程序餵食棕熊，也無法保證他不會遭受該棕熊的攻擊，或是保證他無生命安全上的危害。 

       彙整歷年來之職業災害統計分析，發現造成罹災之原因；不安全環境與設備佔25％，不安全行為佔75％（大多原因為勞工未依安全作業標準程序）。經分析結果認為，不安全設備須由機具或設備設計者改良設計，讓使用者在使用過程中不致因些微誤操作導致傷害甚至罹災；依據勞工安全衛生法第十四條規定，對於第五條第一項安全衛生之設備及其作業，應訂定自動檢查計畫實施自動檢查。操作者在作業前、作業中及作業後落實自動檢查，避免因機具故障未能事先檢查發現導致使用後發生職業災害。不安全行為須由管理者製定「安全標準作業程序」，並教導勞工學習操作，現場主管切實督導勞工按照「安全標準作業程序」與「勞工安全衛生工作守則」作業，工作中現場安全衛生監督人員切實執行作業人員監視工作，尤其對精神不佳者實施個別觀察，如操作危險性機械或設備，應即時調離更換工作，要求所有工作者發揮「自護、互護、監護」之工安三護精神，如此方可逐漸降低職業災害之發生。 勞委會一直強調的企業「勞工安全衛生自主化管理」（亦即筆者所指稱的雇主的標準作業程序），SOP、安全工作守則都是「勞工安全衛生自主化管理」中重要的機制，但在這次事件中也紛紛破功了。在台灣很多企業很多機構都訂有SOP、安全工作守則，而這些都是訂好看的，資方知道、勞方也知道，就算是官方也應該知道。（標準作業程序及安全工作守則等，須送勞檢相關單位備查），但是勞委會的勞檢人力嚴重不足（全國200多個勞檢員，怎麼查察28萬多個需要勞檢的事業單位？勞檢品質不問可知。）而官方知道這個問題的嚴重性，因此多年來，致力於鼓吹事業單位及所屬作業場所實施「勞工安全衛生自主化管理」，期能達到自我要求、自我管理、自我檢查、自我負責之自主化管理目標，以發揮「單位自治」之功能。

      簡言之，由雇主在第一線上做好勞工安全衛生工作，以預防職業災害之發生。 但為減少職業災害發生，所建立企業內之『安全衛生自主管理系統』，亦即就安全衛生政策、組織人力、制度規章、計畫實施、績效稽核、系統評估等層面予以檢討建構的制度的前提是；企業經營者應有安全衛生理念；安全衛生政策；安全衛生組織；安全衛生管理等。因此對於為督促雇主做好安全衛生之工作，勞工安全衛生法規定，為避免勞工在就業場所發生任何的災害，事業單位必須注重安全衛生工作宣導，其項目有：訂定安全的作業標準及安全衛生工作守則。1. 徹底實施新進人員的安全衛生教育訓練。2. 自動檢查制度的落實。3. 防護具的使用。4. 機械及設備的定期檢點與檢查。良好之作業人員管理應能讓員工熟悉安全的作業程序標準，並且將它成為習慣。而為使勞工能遵循該作業程序，雇主必須提供完善之安全衛生教育訓練、安全衛生之工作環境與設備。原本教育訓練的宣導及安全衛生的標示應時時提醒員工，使大家隨時提高警覺。自護制度的實施更是員工保護自我的行為之一，讓工作場所成為最安全的工作環境。而安全衛生工作之推動，更是要建立一個合理安全的工作環境，減少工作過程中所發生災害，增進所有工人的健康及安全。但是根據研究卻發現，我國勞工安全衛生教育訓練的未落實、自動檢查制度的形式化作業、安全防護用具與設備的簡陋與缺乏等，在在影響了勞工在作業上的危害。 安全衛生理應是每一個「人」的責任，在上位者必須要建立「重視每一位員工，不容許有任何人受傷」的決心；做工人的也要建立遵照一切安全衛生規章，共同合作，全力去發掘潛在性危險，以防止任何意外發生。欲使工作環境變得更安全，必須要注意安全衛生之管理及教育，遵從一定的規章及紀律，使災害無從發生，所有組織內的人員（包含雇主與勞工）均能安心順利的教學與學習。 在這個事件的檢討聲中，許多人或許會認為問題發生的癥結在於員工未依標準作業程而致意外之發生，但是凡事要按照「標準作業程序」的心態，卻也使筆者感到憂心，因為一旦以「標準作業程序」當作唯一至高無上的藉口，其所帶來的負面影響，就可能是大家以為未依「標準作業程序」而致的意外，乃勞工之個人責任；且即使依照「標準作業程序」，但卻仍生意外時，也無法課雇主責任。此舉對於工人的安全實際上毫無用處。 

     多數老闆認為，大家都不希望底下的工人出意外，但也應該確實讓工人在安全制度下做事。不要為了壓低成本與獲利而拿工人的生命當做祭品。若繼續以「成本最低」、「效率第一」作為最高考量。那永遠不會有一套安全的、正確的標準作業程序。因此「錯誤的」與「不安全的」標準作業程序，對於工人的危害比棕熊發狂還恐怖。　　 

    勞動者最需要的是一個合理而且安全的工作環境，才有可能使標準作業程序發生它該有的效用。如果勞雇雙方都能真正按照安全的、可行的SOP作業，或許職業災害的預防才有真正落實的一天。